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初めての方へ

「受診したほうがよいのか分からない」という段階からご相談いただけます。初めての方が迷わないよう、受付時間・受診の流れ・費用の支えまでまとめました。

受診の前にご用意いただけると

初めての受診は、待ち時間も含めてお時間をいただくことが多くなります。下の問診票を印刷してご記入のうえお持ちいただくと、受付から診察までがスムーズです。

事前記入のお願い

初診問診票

当院の診察はお一人あたりのお時間を長くいただいているため、待ち時間が長くなりがちです。 あらかじめご記入のうえお持ちいただくと、受付から診察までがスムーズになります。

問診票をダウンロード PDF・A4 2ページ(178KB)

印刷してご記入のうえ、受診日にお持ちください(2025年7月改訂)。
印刷できない場合や書ききれない場合も大丈夫です。受付で用紙をお渡しし、書けるところだけで診察に進めます。

問診票でうかがう内容を見る
お名前・生年月日・ご住所・連絡先
保険証と同じ内容をご記入ください
今困っていること
頭痛・不眠・気分の落ち込みなど、当てはまるものにチェックする形式です
いつ頃からか/きっかけ
「だいたいこの頃から」で構いません
これまでの受診・入院
医療機関名と時期。分かる範囲で結構です
大きな病気・ケガ、アレルギー
お薬手帳があるとスムーズです
ご本人の性格・生活のこと
学校・お仕事・ご家族について伺います
タバコ・お酒・服用中のお薬
種類と量をご記入ください

※ 答えにくい項目は空欄のままで構いません。診察のなかで少しずつ伺います。

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